Hemos llegado muy lejos, ¡pero aún nos queda mucho!
Por la Dra. Paula Gordon
El movimiento a favor de la densidad mamaria en EE.UU. comenzó en 2004 con la Dra. Nancy Capello. A principios de 2021, 37 estados y el Distrito de Columbia cuentan con legislación que obliga a las mujeres a recibir algún tipo de información sobre la densidad mamaria. Y pronto, TODAS las mujeres de EE.UU. estarán informadas.
Empezamos nuestra defensa 12 años después en Canadá, pero hasta ahora hemos tenido un gran éxito.
Kathy Kaufield, de Saint John, descubrió su cáncer de mama por casualidad. Durante un viaje de negocios en 2015, no tenía la esponja de ducha que utilizaba habitualmente en casa. Cuando su mano enjabonada rozó la parte inferior de su seno izquierdo, sintió un bulto. Pensó que no podía ser cáncer. Al fin y al cabo, cinco meses antes había dado negativo en una mamografía.
Kathy no sabía que tenía senos densos, y no conocía las implicaciones de los senos densos. No sabía que no debía confiar tanto en su mamografía. Desgraciadamente, como muchas mujeres, no sabía que debería haber estado más atenta a sus autoexámenes mensuales de las mamas.
Tras la cirugía, 16 rondas de quimioterapia y seis semanas de radiación, Kathy se convirtió en defensora de la notificación de la densidad mamaria. Se unió a otros defensores de las pacientes, como Dense Breasts Canada, y desde sus inicios en 2016, las mujeres de la provincia de Kathy, New Brunswick, y de otras cinco provincias canadienses reciben una notificación de la densidad mamaria en la carta de resultados de las mamografías de cribado.
¿Qué es la densidad mamaria?
Los senos de cada mujer están compuestos de grasa y tejido mamario, pero las proporciones varían. Existen cuatro categorías de densidad mamaria. Las categorías C y D se consideran "densas". Las mamas densas son normales. Más del 40% de las mujeres mayores de 40 años tienen mamas densas. Aproximadamente el 40% de las mujeres tienen mamas heterogéneamente densas (categoría C), mientras que el 10% tienen mamas extremadamente densas (categoría D).
¿Cómo se determina la densidad mamaria?
La densidad mamaria sólo se determina en una mamografía. No puede determinarse mediante un examen físico. Lo más habitual es que la densidad mamaria la determine un radiólogo al observar la mamografía. Se están incorporando programas informáticos que pueden determinar la densidad en los equipos de mamografía, pero todavía no se utilizan de forma generalizada en Canadá.
¿Por qué es importante la densidad mamaria?
Las mamas densas reducen la precisión de una mamografía. Un diagnóstico erróneo como el de Kathy es más probable con mamas densas porque tanto el tejido mamario denso como el cáncer aparecen blancos en las mamografías, por lo que el cáncer puede quedar enmascarado. Las mamografías tienen una eficacia del 92-100% en las mamas grasas, pero sólo del 50% en las de mayor densidad.
Las mamas densas son un factor de riesgo independiente del cáncer de mama. Cuanto más densas son las mamas, mayor es el riesgo. El cáncer se produce entre cuatro y seis veces más a menudo en mujeres con el nivel más alto de densidad que en mujeres con el nivel más bajo. La densidad mamaria es un factor de riesgo más prevalente que los antecedentes familiares.
Las mamas densas dan lugar a tasas más elevadas de cánceres de intervalo. Como se vio en el caso de Kathy, las mujeres con mamas densas pueden encontrar un bulto después de una mamografía negativa. Los llamados "cánceres de intervalo" son 18 veces más frecuentes en mujeres con mamas densas. Los cánceres de intervalo son más grandes en el momento del diagnóstico y con más frecuencia presentan ganglios positivos y subtipos más agresivos. Es más probable que necesiten un tratamiento más agresivo y que requieran mastectomía, disección axilar y quimioterapia. Su pronóstico es peor que el de los cánceres detectados mediante cribado.
De qué deben hablar los médicos con las mujeres que tienen mamas densas:
cualquier otro factor de riesgo que pueda tener la paciente; la densidad mamaria debe situarse en el contexto de otros factores de riesgo y estrategias de reducción del riesgo;
la importancia de hacerse mamografías periódicas y la consideración de mamografías anuales para las categorías C y D;
la importancia de los autoexámenes periódicos;
modificación (mejora) de los comportamientos relacionados con el estilo de vida: mantener un peso saludable, aumentar el ejercicio, disminuir el consumo de alcohol y evitar/disminuir el consumo de hormonas.
Pruebas de los beneficios del cribado suplementario en mujeres con mamas densas
La mamografía es la única prueba de cribado que ha demostrado reducir las muertes por cáncer de mama, ya que es la única modalidad estudiada en un ECA. La clave de la reducción de la mortalidad por cribado es detectar los cánceres más pequeños, y antes de que se hayan extendido a los ganglios linfáticos, y reducir la incidencia de los cánceres avanzados. Desde 1995 se sabe que la ecografía puede detectar cánceres en mamas densas que no se detectan en las mamografías. Investigaciones posteriores de múltiples instituciones confirman que la ecografía puede detectar entre 3 y 4 cánceres por cada 1.000 mujeres examinadas. En Japón se está llevando a cabo un ensayo controlado aleatorio de cribado complementario con ultrasonidos que muestra una mayor detección de cánceres y una reducción de los cánceres de intervalo.
En el documento de posición de la Asociación Canadiense de Radiólogos se afirma que "puede considerarse la realización de una ecografía mamaria de cribado complementaria en pacientes con tejido mamario denso (categorías de densidad C y D)", y se sugiere la realización de una mamografía anual a todas las mujeres con tejido mamario extremadamente denso (categoría D).
En las ecografías de cribado se producen falsas alarmas, al igual que en las mamografías y las citologías. Es comprensible que provoquen ansiedad. La mayoría de las mujeres están dispuestas a aceptar el estrés transitorio asociado a una revisión o incluso a una biopsia con aguja a cambio de evitar un diagnóstico de cáncer avanzado.
Los médicos tienen un papel clave que desempeñar, considerando la densidad mamaria en el contexto de otros factores de riesgo, evaluando el riesgo global de la mujer, identificando a las pacientes con un riesgo superior a la media que necesitan una mayor vigilancia (es decir, ecografía y resonancia magnética), discutiendo los beneficios y perjuicios del cribado complementario y animando a las mujeres a que se autoexploren las mamas con regularidad y reduzcan sus factores de riesgo modificables.
Una excelente referencia de información con fuentes médicas es www.densebreast-info.org.
¿Y ahora qué?
1. Hay otras 4 provincias y 3 territorios que aún no facilitan información sobre la densidad mamaria directamente a las mujeres.
2. El cribado complementario debería estar cubierto por el seguro sanitario público, al igual que la mamografía.
3. Todas las mujeres de Canadá deberían poder acceder a la mamografía de cribado a partir de los 40 años. En la actualidad, solo los programas de mamografía de 3 provincias permiten a las mujeres autoderivarse a partir de los 40 años.
TENEMOS MUCHO TRABAJO POR DELANTE.
La Dra. Paula Gordon es profesora clínica del Departamento de Radiología de la Universidad de Columbia Británica. Es asesora voluntaria de Dense Breasts Canada, un grupo canadiense de defensa de las pacientes, y de Dense Breast Info, un sitio web educativo estadounidense. En reconocimiento a su labor investigadora y docente, ha sido condecorada con la Orden de la Columbia Británica.
Jennie Dale es superviviente de cáncer de mama y cofundadora de Dense Breasts Canada.
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